การตรวจร่างกายเวลาหายใจลำบาก

0 0
Read Time:10 Minute, 24 Second

อาการหายใจลำบาก คือ อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกถึงหายใจลำบาก ซึ่งความลำบากในการหายใจจะมีลักษณะจำเพาะและระดับความรุนแรงขึ้นอยู่กับแต่ละบุคคล อาการหายใจลำบากไม่จัดว่าเป็นโรค แต่จัดเป็นอาการที่แสดงถึงภาวะของโรคที่อยู่ภายในร่างกายของผู้ป่วยเสีย ที่มีความเกี่ยวข้องกับการทำงานของระบบหัวใจ ปอดที่เกิดความผิดปกติ ซึ่งผู้ป่วยจะมีบอกอาการต่างกันไป เช่น หายใจไม่พอ หายใจไม่อิ่ม หายใจไม่สุด หายใจแน่น เหนื่อย หอบ หิวอากาศ เป็นต้น

อาการหายใจลำบาก มีความสัมพันธ์กับระบบประสาทรับความรู้สึก ( afferent sensory pathway ) ซึ่งมีหน่วยรับความรู้สึก ( sensory receptor ) ที่ถูกกระตุ้นจากสิ่งเร้า ( stimuli ) แล้วส่งสัญญาญไปยังสมองและหัวใจ ซึ่งผู้ป่วยแต่ละคนจะรับสัญญาณความรู้สึก (sensory input) ที่แตกต่างกันไป ทำให้ลักษณะและระดับความรุนแรง ( severity ) ของอาการต่างกันไป

เครดิตฟรี

การตรวจร่างกายเพื่อยืนยันข้อสันนิฐานจากการซักประวัติ ทำให้สามารถดูแลและลดความรุนแรงของอาการหายใจลำบาก ซึ่งการตรวจมีดังนี้
1.ตรวจการหายใจ การตรวจการหายใจว่ามีการหายใจเร็วกว่าอัตราปกติ (18-20 ครั้งต่อนาที) tachypnea
2.ตรวจภาวะเขียว ( cyanosis )
3.ตรวจโรคนิ้วปุ้ม ( clubbing finger )
4.หายใจแบบ pursed lip
5.ตรวจภาวะอ้วนที่พบร่วมกับ obstructive sleep apnea-OSA หรือภาวะผอมแบบ cachexia ภาวะซีด
6.ตรวจในช่องคอ ( pharynx )
7.ตรวจปัจจัยเสี่ยงทางกายวิภาคโรคหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น ( Obstructive Sleep Apnea: OSA ) คือ
7.1 ฟังการหายใจ หายใจเสียงดัง ( stridor ) ที่บ่งชี้ว่าทางเดินหายใจส่วนบนมีการตีบแคบเกิดขึ้น เช่น laryngospasm tumor vocal cord paralysis
7.2 ฟังเสียงปอดที่บ่งชี้ถึงความผิดปกติของการหายใจ เช่น

เสียง wheeze ได้ยินเฉพาะที่ที่เกิดจากมีสิ่งแปลกปลอมในระบบทางเดินหายใจหรือการเกิดเนื้องงอก ( tumor ) โดยเมื่อทำการเคาะจะพบว่าพื้นที่ปอดขยายมากกว่าปกติ บ่งชี้ภาวะหลอดลมอุดตัน แต่ถ้าเสียงปอดลดลงเมื่อเคาะแล้วโปร่งอาจเกิดภาวะปอดรั่ว ( pneumothorax ) หรือเคาะแล้วทึบอาจเกิดภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด ( pleural effusion )
เสียงกรอบแกรบขณะหายใจเข้า ( crackles ) หรือเสียงอึ๊ดในขณะหายใจเข้าและออก ( rhonchi ) พบได้ใน pneumonia pulmonary fibrosis หรือ pulmonary edema
เสียงสียงเหมือนขยี้หนัง เกิดจากการอักเสบของเยื่อหุ้มปอด ( pleural friction rub ) คือ อาการแสดงของ pleurisy หรือ pulmonary infarction
8.การตรวจระบบหัวใจและหลอดเลือดเพื่อใช้ในการวินิจฉัยสาเหตุของ อาการหายใจลำบาก เช่น

สล็อต

พบเสียงหัวใจ S3 gallop มี bibasilar crackles วัด jugular venous pressure ( JVP ) ได้สูง พบภาวะหัวใจโตจากกันที่มี maximal apical impulse เลื่อนไปทางด้านซ้ายมีการบวมเมื่อกดแล้วบุ๋ม แสดงว่ามีภาวะหัวใจห้องซ้ายล้มเหลว ( left sided failure ) เสียง S3 gallop เป็นเสียงความถี่ต่ำ ( low pitch ) ฟังชัดที่บริเวณ cardiac apex เกิดขึ้นระหว่างที่มี rapid ventricular filling ถ้าตรวจพบในผู้สูงอายุหรือตรวจพบความผิดปกติของระบบหัวใจร่วมด้วย เสียง S3 gallop ที่เกิดขึ้นจะเป็น pathologic heart sound เสมอ สาเหตุอาจเกิดจากภาวะ volume overload เช่น ภาวะหัวใจวาย ลิ้นหัวใจของห้องด้านซ้ายรั่ว ไตวาย เป็นต้น หรือเกิดจากภาวะกล้ามเนื้อหัวใจคลายตัวช้า (myocardial relaxation abnormality) เช่น ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจหนา (left ventricular hypertrophy หรือ LVH ) ลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบ ( aortic stenosis ) โรคของกล้ามเนื้อหัวใจหนา ( hypertrophic cardiomyopathy ) ที่ทำให้เกิดภาวะความดันเลือดในปอดสูง ( pulmonary hypertension ) ต้องทำการตรวจดังนี้ คลำได้ right ventricular heave เสียง pulmonic S2 ดังขึ้น และมี JVP สูง
พบเสียง S4 gallop โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มาด้วย อาการหายใจลำบากอย่างเฉียบพลัน ( acute Dyspnea ) บ่งชี้ว่า left ventricular compliance มีการลดลง เช่น กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด กล้ามเนื้อหัวใจหนา ( LVH ) aortic stenosis เป็นต้น เสียง S4 เกิดจากเลือดไหลจากห้องบนของหัวใจ ( atrium ) ลงไปโพรงสมอง ( ventricle ) เนื่องจาก atrium มีการบีบแรงกว่าปกติเพื่อส่งเลือดลงไป ventricle ที่มีความดันสูง ทำให้มีการหยุดหรือชะลอการไหลของเลือดอย่างรวดเร็ว เสียง S4 gallop เป็นเสียง low pitch เกิดขึ้นก่อนเสียง S1 เพียงเล็กน้อย
พบเสียง S3 และ S4 หรือ summatio gallop แสดงว่าเป็นภาวะภาวะที่มี high ventricular filling pressure
การฟังเสียงฟู่จากหัวใจ (Heart murmur) ช่วยบ่งชี้สาเหตุของ Dyspnea จากโรคลิ้นหัวใจ ภาวะผนังหัวใจรั่วหรือตีบ หรือความผิดปกติของหลอดเลือดต่างๆ ( vascular fistula/malformation )
การตรวจพบว่าภาวะหลอดเลือดดำอุดตัน ( deep vein thrombosis หรือ DVT ) บ่งชี้ว่าการหายใจลำบากน่าจะสัมพันธ์กับโรคลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด ( pulmonary embolism หรือ PE ) ที่ลิ่มเลือดที่มาจากหลอดเลือดดำเข้าไปอุดตันในหลอดเลือดภายในปอด ซึ่งจะแสดงอาการแสดงของ DVT เช่น เท้า/น่องบวม หรือเจ็บน่อง ( calf pain ) พบภาวะที่ทำให้มีการไหลเวียนของเลือดช้าลง ( venous stasis ) ที่อาจมีภาวะ hypoxemia, pleuritic chest pain ร่วมด้วย ซึ่งมีความเสี่ยงในการเป็นผู้ป่วยนอนติดเตียง ( bedridden state ) โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัวในกลุ่ม malignancy ให้สงสัยภาวะ PTE มากขึ้น

แพทย์ให้เกณฑ์ในการประเมินความรุนแรงของอาการ Dyspnea โดยเทียบเคียงกับเกณฑ์ของ New York Heart Associaton ( NYHA ) ซึ่งสามารถแบ่งออกเป็น 4 ระดับ คือ
NYHA class I ผู้ป่วยไม่มีอาการหายใจลำบาก สามารถทำกิจวัตรประจำวันหรือออกกำลังกายได้อย่างปกติ
NYHA class II ผู้ป่วยมีสามารถทำกิจวัตรประจำวันได้ แต่เวลาออกกำลังกายจะรู้สึกหายใจลำบาก และอาการหายไปเมื่อพัก
3.NYHA class III ผู้ป่วยมีอาการหายใจลำบาก ไม่ว่าจะเป็นช่วงอออกกำลังกายหรือทำกิจวัตรประจำวันและอาการดีขึ้นเมื่อได้พัก
4.NYHA class IV ผู้ป่วยมีอาการหายใจลำบากตลอดเวลา จนไม่สามารถออกกำลังกายหรือทำกิจวัตรประจำวันได้
ซึ่งเกณฑ์ข้างต้นใช้ในการประเมินผู้ป่วยที่มี Dyspnea เบื้องต้นเท่านั้น จึงต้องใช้เครื่องมือที่มีความจำเพาะต่อโรคเข้ามาตรวจสอบเพื่อหาสาเหตุที่แท้จริง เช่น การทดสอบสมรรถภาพการออกกำลังกาย ( exercise capacity test ) การตรวจการทำงานของปอด ( pulmonary function test ) เป็นต้น

สล็อตออนไลน์

อาการหายใจลำบาก ( DYSPNEA ) มีความสัมพันธ์กับระบบประสาทรับความรู้สึก ซึ่งมีหน่วยรับความรู้สึก ที่ถูกกระตุ้นจากสิ่งเร้า แล้วส่งสัญญาญไปยังสมองและหัวใจ

การวินิจฉัยแยกโรคผู้ป่วยที่มีอาการหายใจลำบาก
1.โรคระบบทางเดินหายใจ
1.1 โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ( Airways diseases ) คือ การที่หลอดลมขนาดใหญ่หรือขนาดเล็กเกิดการอุดตันจากสิ่งแปลกปลอม เช่น เนื้องอก การบวม โดยผู้ป่วยจะมีอาการหายใจเข้าลำบากกับมีอาการหายใจเข้ามีเสียงดัง ( inspiratory stridor ) หรือโรคหืดหอบ ( Asthma ) และ โรคหลอดลมอุดกั้นเรื้อรัง ( COPD ) ผู้ป่วยจะมีอาการหายใจออกลำบากกับการมี expiratory wheezing
1.2 Pulmonary parenchymal diseases ที่เกิดจากการติดเชื้อ การอักเสบ แล้วน้ำเข้าไปแทรกอยู่ในเนื้อเยื่อปอดหรือเกิดพังผืด
1.3 Pulmonary vascular diseases ที่เป็นสาเหตุของ อาการหายใจลำบากแบบเฉียบพลันมากที่สุด คือ ลิ่มเลือดอุดตันในปอดแบบเฉียบพลัน ( acute pulmonary emobolism ) แต่ผู้ป่วยการหายใจแบบเรื้อรัง ( chronic Dyspnea ) มักเกิดจาก pulmonary hypertension
1.4 ภาวะมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด ( Pleural effusion )
1.5 ระบบควบคุมความดัน ( Pump system ) คือ ศูนย์ควบคุมการหายใจจากระบบประสาทส่วนกลาง กล้ามเนื้อหายใจ และผนังทรวงอก

2.โรคระบบหัวใจและหลอดเลือด
โรคกลุ่มนี้จะก่อให้เกิด hydrostatic pressure ที่เพิ่มขึ้นใน pulmonary vein และ capillaries ทำให้สารน้ำรั่วเข้าสู่ pulmonary interstitial และ alveoli เกิดจาก left ventricular failure จากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด หรือโรคลิ้นหัวใจผิดปกติ ผู้ป่วยจะมี อาการหายใจลำบากร่วมกับหอบในท่านอนราบ ( Orthopnea ) และความรู้สึกหอบเหนื่อยขณะหลับ ( PND )

3.โรคที่กระตุ้นอัตราการหายใจ (Respiratory drive)
คือภาวะกรดจากเมตาบอลิซึม ( Metabolic acidosis ) ภาวะที่มีฮอร์โมนกระตุ้นต่อมไทรอยด์ ( thyroid hormone) หรือ โปรเจนเตอโรน ( progesterone ) ที่สูงขึ้น เข้าไปกระตุ้นตัวรับรู้สารเคมี ( chemoreceptor ) ในสมอง จึงส่งสัญญาณไปกระตุ้นกระบวนการหายใจ ( Respiratory drive ) ให้สูงขึ้นจึงมีอาการหายใจลำบาก ภาวะวิตกกังวล ( Anxiety ) anxiety หรือโรคจิตสรีระแปรปรวน ( psychosomatic disorders )
อาการหายใจลำบากบางครั้งเกิดจากความรู้สึกของผู้ป่วย ไม่สามารถทำการตรวจวัดด้วยเครื่องมือได้ บางครั้งอาจเกิดจากภาวะวิตกกังวลหรือโรคความผิดปกติของจิตใจอื่นๆ ได้ หรือเกิดจากภาวะ hyperventilation ที่ทำให้ PaCO2 ต่ำลง จนเกิดอาการวิงเวียนหรือเหน็บชาบริเวณปลายนิ้วและรอบปากได้

jumboslot

การรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาลควรพิจารณาจากความดันโลหิตต่ำ การเต้นของหัวใจผิดปกติ ภาวะขาดออกซิเจน เพื่อพิจารณาว่าผู้ป่วยต้องได้รับการทำหัตการเพิ่มเติมหรือต้องทำการรักษาโดยเร็วหรือไม่ โดยผู้ป่วยที่มาด้วย อาการหายใจลำบากแบบเฉียบพลัน จากโรคประจำตัวที่เป็นอยู่ เช่น โรคหัวใจ โรคระบบหายใจ หรือโรคประสาทกล้ามเนื้อ ควรทำการประเมินว่าเป็นอาการที่เกิดขึ้น เกิดจากโรคเดิมกำเริบหรือมีสาเหตุใหม่เกิดขึ้นอีก

การตรวจเพิ่มเติมทางห้องปฏิบัติการ
เมื่อทราบข้อมูลจากการซักประวัติและตรวจร่างกายแล้ว แพทย์จะเลือกส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการตามการประเมินเบื้องต้นถึงสาเหตุของอาการ ซึ่งการตรวจมีดังนี้
1.การตรวจ complete blood count ( CBC ) ที่บอกถึงระดับความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดง และการติดเชื้อบได้
2.การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ( electrocardiogram-ECG ) เพื่อวัดอัตราการเต้นของหัวใจ
3.ภาพรังสีทรวงอก ( chest film ) เพื่อสังเกตุสิ่งแปลกปลอมภายในทรวงอก
4.การวัดความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือด ( Oxygen Saturation ) ด้วยวิธี pulse oximetry ถ้าวัดได้ค่าต่ำแสดงว่าระบบหายใจหรือหัวใจมีความผิดปกติ โดยทำการวัดในภาวะนิ่ง ( rest ) และตอนที่ออกกำลังกาย โดยในภาวะนิ่งปอดจะมี diffusion reserve capactiy ที่มากอยู่แล้ว ดังนั้นการตรวจพบ hypoxemia จึงบอกว่าการแลกเปลี่ยนก๊าซมีความผิดปกติ และค่า oxygen saturation ที่ได้จาก pulse oximetry ในขณะที่ออกกำลังกายจะมีค่าสูงกว่าปกติในกรณีมี carboxyhemoglobin มากกว่า 2% ซึ่งพบได้ในผู้ป่วยที่สูบบุหรี่มานาน การตรวจพบ orthodeoxia จะพบในโรค เช่น atrial septal defect ( ASD ), intrapulmonary right-to-left shunt, hepatopulmonary syndrome, COPD เป็นต้น

5.การ arterial blood gas ( ABG ) ไม่ได้จำเป็นต้องตรวจทุกคน แต่จะทำในผู้ป่วยที่มีอาการโรคหัวใจและปอดรุนแรง เช่น ภาวะหายใจล้มเหลว (respiratory failure) หรือ acute respiratory distress syndrome ( ARDS ) ด้วยการฉายภาพรังสีทรวงอก (chest film) ถ้าพบความผิดปกติแสดงว่าเกิดจากโรคของปอดและหัวใจ แต่ภาพรังสีทรวงอกไม่สามารถแสดงความผิดปกติของปอดในระยะแรกๆ ได้
6.การตรวจการตรวจสมรรถภาพปอดโดยวัดปริมาตรของอากาศที่หายใจเข้า spirometry เพื่อประเมินโรคของ airway ในผู้ป่วยที่มีการอุดกันของหลอดลมและโรคของเนื้องอกในปอด ( lung parenchyma )
7.การตรวจ complete lung funcfion test ที่ประกอบด้วย spirometry, lung volume, diffusing capacity of carbonmonoxide ( DLCO ) เมื่อผู้ป่วยมีความจำเพาะต่อปอดเพื่อประเมินความรุนแรงของโรคในกลุ่ม obstructve lung diseases ( COPD, bronchiectasis, asthma ) หรือ restrictive lung diseases ( ILD, neuromusculr disease )
แต่สำหรับผู้ป่วยที่สงสัยว่าจะเป็น PTE ควรส่งตรวจดังนี้

[NPC5]
Doppler study ของหลอดเลือดดำที่ขา
การใช้ ventilation-perfusion scan
การส่งเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ของหลอดเลือดที่ปอด ( computed tomographic pulmonary andiogram, CTA ) ที่ถือว่าเป็นการตรวจมาตาฐานของ PTE
ตรวจหาระดับของ D-dimer ในผู้ป่วยที่สงสัยภาวะ PTE ซึ่งเป็นการทดสอบที่มีความว่องไวสูงจึงเหมาะกับการใช้เป็น rapid test ไม่ควรใช้ D-dimer ในผู้ป่วยที่นอนโรงพยาบาลนานหรือมีอายุเกิน 60 ปี เพราะว่า negative predictive value ต่ำ ไม่เหมาะกับการใช้เพื่อตัดโรคออก
8.ตรวจหาระดับ B-type natriuretic peptide ( BNP ) หรือ N-terminal pro- BNP ( NTproBNP )
สำหรับผู้ป่วยที่มาด้วยอาการหายใจลำบากเฉียบพลันครั้งแรกหรือยังไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัด ควรส่งตรวจหาระดับ B-type natriuretic peptide ( BNP ) หรือ N-terminal pro- BNP ( NTproBNP ) เพื่อใช้ในการวินิจฉัยภาวะ heart failure ที่อาจเป็นสาเหตุ และใช้ในการคัดออก ของผู้ป่วยที่มี pretest probability ของภาวะ heart failure ค่อนข้างต่ำ แต่ไม่จำเป็นต้องตรวจ routine ในผู้ป่วยทุกราย ก
9.การตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูง ( echocardiogram ) ในผู้ป่วยที่สงสัยว่าเป็นโรคลิ้นหัวใจหรือภาวะความดันเลือดในหลอดเลือดปอดสูง ( pulmonary hypertension ) หรือมีอาการของหัวใจล้มเหลว
10.การส่งตรวจ exertional cardiopulmonary function test ตรวจในผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยระหว่างการออกแรง ( Exertional Dyspnea ) ที่ทำการตรวจปกติแล้วไม่พบความผิดปกติ การตรวจนี้จะช่วยบ่งชี้ได้ว่าการหายใจลำบากเกิดจากปัญหาในระบบหายใจ ระบบหัวใจหรือโรคที่เกี่ยวข้องกับกล้ามเนื้อหายใจ

นอกจากนี้ผู้ป่วยอีกกลุ่มหนึ่งที่มาด้วยการหายใจลำบากในขณะที่ออกแรง ( Exertional Dyspnea ) คือ diastolic heart failure หรือ heart failure with preserved ejection fraction ( HFpEF ) ผู้ป่วยจะมี left ventricular ejection fraction ( LVEF ) และ left ventricular filling pressure ขณะพัก (rest) อยู่ในเกณฑ์ปกติ แต่เมื่อมีการออกกำลังกายจะมีค่าเพิ่มขึ้น เนื่องจากกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซ้ายช้าเกิดการคลายตัวช้ากว่าปกติ ( myocardial relaxation abnormality ) โดยเมื่อหัวใจเต้นเร็ว ( exercise ) ขึ้นจะทำให้เกิด pulmonary venous hypertension และมี อาการหายใจลำบากตามมา ผู้ป่วย heart failure เกือบร้อยละ 50 จะเป็นผู้ป่วยที่อยู่ในกลุ่มอาการ HFpEF นี้และมีแนวโน้มมากขึ้น โดยพบมากในผู้ป่วยสูงอายุและเป็นโรคความดันโลหิตสูง สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการหายใจลำบากและสงสัยว่ามีจากภาวะหัวใจขาดเลือด ( Myocardial Ischemia ) ที่เกิดจาก coronary artery disease-CAD จึงต้องใช้ cardiac stress test เช่น treadmill ECG stress test ในการตรวจเพื่อวินิจฉัยภาวะสาเหตุของโรค

อาการหายใจลำบาก มีกลการเกิดที่ซับซ้อน มีความเกี่ยวเนื่องกับระบบสมองที่ใช้ในการแปลสัญญาณประสาทที่ได้รับมาจากระบบการหายใจ ซึ่งการแปลผลที่เกิดความผิดพลาดจะนี้ทำให้เกิด อาการหายใจลำบาก ซึ่งสาเหตุที่ทำให้การแปลผลผิดพลาดเกิดจากโรคหลายระบบ เช่น ระบบการหายใจ และระบบหัวใจและหลอดเลือด ซึ่งเมื่อผู้ป่วยเข้ามารับการรักษา แพทย์จะต้องทำการซักประวัติ การตรวจร่างกายและส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อช่วยในการวินิจฉัยสาเหตุและแนวทางในการรักษาผู้ป่วยที่ถูกต้อง

About Post Author

macandnellisws

Happy
Happy
0 %
Sad
Sad
0 %
Excited
Excited
0 %
Sleepy
Sleepy
0 %
Angry
Angry
0 %
Surprise
Surprise
0 %
Previous post อาการหายใจลำบาก
Next post ข้อควรระวังเกี่ยวกับอาการไอ